高齢者にステロイドを中心にした治療を行うと骨粗鬆症が急速に進行することが知られています。抗がん剤であり免疫抑制剤でもあるMTX（メトトレキサート）の使用が増加してきました。2000年以降は生物製剤（TNFα阻害薬）が広く用いられてくるようになりましたが、多くはメトソレキサートとの併用で高い効果が望めます。初期の生物製剤には次第に効果がなくなるような現象が見られます。

コロナ肺炎の低酸素血症を早く改善することが知られるようになったアクテムラは炎症を引き起こすインターロイキンIL-6を阻害する薬剤です。中外製薬が開発した抗リウマチ薬です。MTX（リウマトレックス）の併用がなくとも高い抗リウマチ効果が期待される抗リウマチ薬です。アクテムラは発売当時よりずいぶん安くなってきており、使いやすくなってきています。関節破壊を高い確率で防げるので、まず最初に使用したい薬剤です。しかしまだまだ高額な生物製剤です。

関節リウマチが抗体を産生する疾患であることからリツキサンによるBリンパ球除去治療が日本以外のすべての国で承認されています。残念なことにわが国では未承認となっています。最近、自己免疫疾患治療薬に大きな進歩が認められました。免疫機能調節の主役であるJAK（ヤーヌスキナーゼ）という酵素を阻害する薬です。非常に治癒効果も高く安全性という点からもリウマトレックスよりも優れた薬剤です。この薬剤は帯状疱疹の発生は留意しておかなければなりません。関節リウマチだけでなく皮膚の難病である乾癬やアトピー性皮膚炎、自己免疫性脱毛にも有用な薬です。

• 全身性エリテマトーデス
• 多発性筋炎
• 皮膚筋炎
• 強皮症
• 強直性脊椎炎
• 乾癬性関節炎

全身性エリテマトーデス

この病気は男女共通に発病しますが女性が多いことで知られています。主な標的臓器は皮膚（紅斑、脱毛、霜焼け様湿疹など）、腎臓、中枢神経、関節などです。ループスという名前でも知られています。ループスはイタリア語でオオカミにかまれた傷口というような意味ですが、SLEの皮膚潰瘍を目にするとそれもうなずけます。ステロイドが普及する前の予後は極めて不良でしたが、現在はステロイド以外の薬剤の進歩によって生命予後のみならず生活の質も大きく改善してきました。特に近年はステロイドを使用しなくとも、長期の緩解期間が可能となり、ステロイドの長期毒性も軽減されるようになりました。

サフネローとベンリスタについて寒痰焙述べます。Type1インターフェロンがSLEの発症にかかわっているということが明らかとなってきました。マイクロDNAやマイクロRNAリスタのようなType1インターフェロンやBリンパ球刺激因子を抑制できる薬が出来てきました。SLEの活動性を効率よく抑えることができるような薬剤の出現によってSLE患者さまの予後は変わりつつあります。SLEは不治の病などではなく、一般人と何ら変わることなく普通に人生をおくることが可能です。出産、妊娠なども絶対だめだというわけではありません。

これらの薬剤による副作用は少量ステロイドによる長期毒性と比べても問題にならない程度ですが、サフネローには帯状疱疹などのウィルス感染症の発症などがないわけではありません。

多発性筋炎

多くの国でこの筋肉の炎症を引き起こす病気はこの呼び名で言われていますが、最近は患者さまが持つ多発性筋炎の抗体がどのような種類の抗体かで、臨床像や疾病構造が違うため、抗合成抗体症候群と呼ぶ機会が増えてきました。タンパク合成に関連する酵素に対する抗体ですが、これらはSRP、JO1,PL7、PL12、OJ、EJ抗体などと呼ばれ、近年比較的簡単に検査ができるようになっています。抗合成抗体症候群は関節リウマチと症状が似ておりリウマチと診断してしまうことが稀ではありません。関節リウマチの治療をしてうまくいかないときは、これらの抗体を調べる必要があります。どのような種類の抗合成抗体を持っているかが予めわかっていると、間質性肺炎や膠原病性肺高血圧症の予測が立ちます。この病態の10％に起きる膠原病性肺高血圧症は心臓エコーなどにより早期診断ができるようになったことと、複数の抗肺高血圧治療薬の登場である程度は治療可能な病気になりました。ただし高価です。時代は大きく変わりました。難病といえどもあきらめる必要はありません。多発性筋炎を持つ間質性肺炎にはリツキサンが奏功することが知られており、間質性肺炎急性増悪時には一度は使用してみるといい薬剤です。

皮膚筋炎

この病気は皮膚炎と筋肉の炎症が同時に起き、ステロイド抵抗性の膠原病が多いことが特徴です。抗Mi2抗体をはじめ数種類の抗体が知られています。間質性肺炎を伴うものと肺病変を伴わないものがあります。治療は困難を極めることが多く、症例数も少なく治療薬の選択が少ないことが問題です。有効な治療薬、治療法の開発が望まれます。可能な限り努力して様々な薬剤を組み合わせることが重要です。

強皮症

膠原病の中でも多い疾患ですが、診断は易しくありません。特徴的な症状は指が白くなるレイノー現象、指先の硬化、爪床の毛細血管異常、皮膚硬化が起きる皮膚分布の特徴などきまります、抗体検査で病型診断は可能です。抗Scl70抗体、抗セントロメア抗体、抗RNPポリメラーゼⅢ抗体などが代表的な抗体です。全身性強皮症の疾患特異抗体はこれら以外に数多くあります。免疫抗体法などの検査も併用しないと病像を明らかにできないことも多く、診断にあたっては留意するべきかと思います。多くの強皮症関連抗体は保険収載されていませんので多くの医療機関は行うことはしておりません。抗体検査が詳細に行われて初めて、強皮症の今後起こる病型を決めることができるといわれています。抗セントロメア抗体を持つ患者さまの10％が肺高血圧を合併するといわれています。

抗Scl70抗体や抗RNPポリメラーゼⅢ抗体をもつ患者さまにとって危惧する病態は腎クリーゼ（正常腎が1か月足らずで廃絶し人工透析に入る恐ろしい状態）です。腎クリーゼは予め予想しておくことができるので、強皮症診療にあたって常にこの病態を考慮しながら治療を行わなければなりません。発病の前兆は異常な高血圧症が突然起きます。薬で防げるものです。

近年承認されたリツキサンが皮膚硬化や、二次性Sjoegren症候群、肺高血圧の予防に有効である可能性が指摘されるようになりました。強皮症の間質性肺炎は難治性のものもあります。リツキサンの有効性は今のところ確認されていません。

強直性脊椎炎

最近難病に加えられました。骨と腱の付着部の慢性炎症で仙腸関節炎を伴うことが特徴です。診断もされずに何十年も放置状態というケースを見ます。長くこの状態が続くと胸郭の動きは消失し、いつも呼吸困難を覚え、疲労感も強く医者にも家族にもなかなか理解されない悲しい病気です。この病気の体幹の痛みは、寝覚めに起きる激しい体の痛み、特に腰背部痛が特徴的です。体のこわばりは関節リウマチのこわばりとは違い、体を動かすうちに改善されるという特徴があります。HLA-B27 やHLAB51などの白血球組織適合抗原が病気と関係しているといわれます。リンヴオックというJAK阻害薬が最近保険収載されており有効です。

乾癬性関節炎

皮膚の自己免疫疾患です。多くの病型があります。内科では、乾癬性関節炎が主な治療対象となります。へバーデン結節に似た骨糜爛を伴う関節炎が遠位指節関節に認められます。特殊な乾癬の形態としてアロポーの稽留性四端紅皮症、膿疱性乾癬、爪乾癬などの独特なものがあります。最近オテズラなどの新薬が出現しましたが比較的有効に作用します。さらにJAK阻害薬のリンヴオックが奏功します。JAK阻害薬の副作用は帯状疱疹です。